Toggle navigation
Home
Over Ons
Cliënt
Zorgverlener
Contact
Cliënt
Home
/
Cliënt
Aanmelden als Cliënt
Heeft u zorg nodig? Vul uw gegevens in en wij zullen met u bespreken wat wij voor u kunnen doen.
Voorletters
*
Voornaam
*
Achternaam
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
E-mail
*
Email
Confirm Email
Telefoonnummer
*
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Nationaliteit
*
Burgerservicenummer
*
Burgerlijke staat
*
Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
Weduwe of weduwnaar
Wat is de reden voor uw aanmelding?
*
Wat is de omvang van uw huishouden?
*
1 persoon
2 personen
3 personen
4 personen
5 of meer personen
Is er sprake van terminale zorg?
*
Ja
Nee
Onduidelijk
Heeft u op dit moment al zorg?
*
Ja, vanuit een persoons gebonden budget.
Ja, in zorg in natura (zorg van een instelling).
Ja, door mijn mantelzorger (bijv. familie, vriend(in), buurvrouw, kennis).
Nee, op dit moment heb ik nog geen zorg.
Naam van uw zorgverzekeraar
*
Soort polis (staat op uw polisblad)
*
Budgetpolis
Naturapolis
Combinatiepolis
Restitutiepolis
Polisnummer (staat op uw polisblad)
*
Name
Verstuur aanmelding